Formulaire de demande

Nous vous demandons de remplir ce formulaire et de cliquer sur "Soumettre votre demande". N’hésitez pas à ajouter tout document PDF pertinent additionnel.

1) LES CRITÈRES ADMINISTRATIFS

Seules les demandes qui répondent à tous les critères énumérés ci‐dessous seront considérées. Veuillez confirmer que vous répondez à ces critères en cochant les cases appropriées.

Critère: L’organisme détient un statut officiel et un numéro d’enregistrement d’organisme sans but lucratif ou d’organisme public, ou est un organisme autochtone(*)

Oui, nous répondons à ce critère. Toutes les cases des critères administratifs doivent être cochées

Critère: Le bénéficiaire de la demande est un groupe d’individus (non un seul individu)(*)

Oui, nous répondons à ce critère. Toutes les cases doivent être cochées

Critère: L’organisme démontre une saine gestion et peut fournir des états financiers vérifiés, sur demande(*)

Oui, nous répondons à ce critère. Toutes les cases doivent être cochées

Critère: L’organisme demandeur accepte qu’en échange d’un soutien financier, l’APM puisse obtenir de la visibilité à la hauteur de son investissement(*)

Oui, nous répondons à ce critère. Toutes les cases doivent être cochées

3) Les communautés, groupes de citoyens et régions priorisés

L’APM priorisera les communautés et groupes de citoyens suivants qui sont soutenus par les organismes et les projets. Veuillez indiquer quelle(s) communauté(s), groupe(s) et/ou région(s) sera/seront soutenu(s) par votre projet :

Les jeunesLes personnes vivant dans la pauvreté ou en situation d'itinéranceLes Premières Nations (tout particulièrement la Nation mohawk, la Nation waban-aki et la Nation huronne-wendat, avec qui l'APM a des relations privilégiées)Les communautés voisines des installations portuaires dans les régions de Montréal et de Contrecœur Merci d'indiquer vos priorités

4) INFORMATIONS – L’ORGANISME

Nom officiel/légal de l’organisme(*)

Veuillez inscrire le nom de votre organisme

Si organisme sans but lucratif, fournir le numéro d’enregistrement(*)

Veuillez inscrire le numéro d’enregistrement d’organisme charitable

Statut de l'organisme(*)

Organisme sans but lucratifOrganisme publicPremière Nation Invalid Input

Année de fondation(*)

Veuillez inscrire l'année de fondation

Avez vous un numéro de TPS/TVQ(*)

OuiNon Veuillez indiquer si vous avez un un numéro de TPS/TVQ

No de TPS(*)

Veuillez inscrire votre numéro de TPS

No de TVQ(*)

Veuillez inscrire votre numéro de TVQ

Site internet(*)

Veuillez inscrire l'URL du site web

Brève description/mission de l’organisme(*)

Veuillez renseigner ce champ

5) Informations - Le REQUÉRANT

Salutation

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Prénom(*)

Veuillez inscrire le prénom du requérant

Nom(*)

Veuillez inscrire le nom du requérant

Titre(*)

Veuillez inscrire le titre du requérant

Courriel(*)

Veuillez inscrire le courriel du requérant

Téléphone bureau(*)

Veuillez inscrire le numéro de téléphone du requérant

Téléphone cellulaire

Invalid Input

Adresse(*)

Veuillez inscrire l'adresse du requérant

Ville(*)

Veuillez inscrire la ville

Code postal(*)

Veuillez inscrire le code postal

Province(*)

Veuillez inscrire la province

Seriez-vous en mesure de fournir une personne de contact principale à l'APM pour la durée du projet?(*)

OuiNon Merci de renseigner tous les champs obligatoires

Si la personne de contact principale du projet est différente du requérant, veuillez l’indiquer ici :

Invalid Input

6) Description du PROJET

Nom du projet(*)

Veuillez inscrire le nom du projet

Brève description du projet(*)

Veuillez inscrire la description du projet

S’agit-il d’un don ou d’une commandite?(*)

CommanditeDon Veuillez inscrire Don ou Commandite

Montant demandé(*)

Veuillez inscrire le montant demandé

Date du projet (date à laquelle les fonds seront utilisés)(*)

Veuillez inscrire la date à laquelle les fonds seront utilisés

Où sera tenu le projet (région bénéficiaire du projet ou de l’événement)?(*)

Veuillez inscrire où aura lieu ce projet

Quelle est votre expérience antérieure quant à ce projet ?(*)

Veuillez inscrire votre expérience antérieure au projet

Quel sont les objectifs sociaux ou environnementaux du projet ?(*)

Veuillez indiquer les objectifs du projet

Quelle visibilité offrez-vous à vos partenaires?(*)

Veuillez préciser la visibilité que vous offrez à vos partenaires

7) Impact du projet

Combien de personnes y participeront ou seront touchées par le projet ?(*)

Veuillez inscrire le nombre de personnes qui participeront dans ce projet

Quel est l’impact social ou environnemental attendu ?(*)

Veuillez inscrire l'impact attendu du projet

Si un don, serez-vous en mesure de fournir un rapport d'impact après l'utilisation des fonds ?(*)

OuiNonCommandite, pas don Veuillez indiquer si vous serez en mesure de fournir le rapport d'impact

Si oui, veuillez inclure les résultats mesurables en lien avec les objectifs du projet que vous avez pu récolter dans votre rapport d’impact :

Invalid Input

Si oui, à quelle date approximative ?

Veuillez préciser une date

Si commandite, serez-vous en mesure de fournir un rapport de la visibilité obtenue après l’événement ?(*)

OuiNonDon, pas commandite Merci d'indiquer s'il s'agit d'une commandite

Si oui, à quelle date approximative ?

Invalid Input

8) Engagement des employés de l'APM

Est-ce que l’initiative offre l’opportunité aux employés de l’APM de participer ?(*)

OuiNon Veuillez indiquer si les employés de l'APM pourront participer à ce projet.

Si oui, veuillez décrire le(s) type(s) et la fréquence d’opportunité(s) offerte(s)

Invalid Input

Si oui, veuillez inclure le(s) lieu(x) le(s) plus proche(s) où les employés peuvent faire du bénévolat pour le projet proposé, en faisant référence aux bureaux de l’APM au 2100, avenue Pierre-Dupuy, Montréal ou au 3400, rue Notre-Dame Est, Montréal

Invalid Input

Votre organisation serait-elle ouverte à planifier ou adapter des opportunités de bénévolat pour les employés de l'APM ?(*)

OuiNon Merci d'indiquer si votre organisation est ouverte à planifier une opportunité de bénévolat pour les employés de l'APM.

Est-ce que vous avez d’autres partenaires contributeurs ?(*)

OuiNon Merci d'indiquer si vous avez d'autres partenaires contributeurs

Si oui, indiquez lesquels :

Veuillez indiquer s'il y a d'autres partenaires

Votre organisation bénéficie-t-elle d'un financement majoritairement gouvernemental ou provenant de Centraide ?(*)

OuiNon Merci de renseigner ce champ

Nous vous invitons à soumettre toute documentation additionnelle en pièce jointe.

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Notes additionnelles

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Date de soumission de la demande(*)

Veuillez la date officielle de la soumission de cette demande.

Formulaire de demande

Don et commandite

1) LES CRITÈRES ADMINISTRATIFS

2) LES SECTEURS SOUTENUS

3) Les communautés, groupes de citoyens et régions priorisés

4) INFORMATIONS – L’ORGANISME

5) Informations - Le REQUÉRANT

6) Description du PROJET

7) Impact du projet

8) Engagement des employés de l'APM

Nos portails

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2) LES SECTEURS SOUTENUS

3) Les communautés, groupes de citoyens et régions priorisés

4) INFORMATIONS – L’ORGANISME

5) Informations - Le REQUÉRANT

6) Description du PROJET

7) Impact du projet

8) Engagement des employés de l'APM

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